IL SISTEMA INTEGRATO PER I SERVIZI E INTERVENTI DOMICILIARI: coordinamento, organigramma e funzionigramma
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IL SISTEMA INTEGRATO PER I SERVIZI E INTERVENTI DOMICILIARI: coordinamento, organigramma e funzionigramma
L'organizzazione del Sistema delle Cure Domiciliari deve prevedere in ogni Azienda USL:
a) - Il Comitato di Coordinamento
b) - Un Medico Responsabile delle cure domiciliari per ogni distretto
c) - Una Unità Valutativa per ogni Distretto
d) - Un nucleo operativo per le cure domiciliari per ogni distretto
e) - Una Segreteria organizzativa per il Sistema delle Cure Domiciliari per ogni Distretto.
Comitato di Coordinamento delle Cure Domiciliari.
Il Comitato di coordinamento ha compiti di indirizzo, monitoraggio e verifica dell’attività e delle risorse impegnate al livello distrettuale.
Fanno parte del Comitato di Coordinamento delle Cure Domiciliari:
- Il Direttore sanitario aziendale
- I Direttori di Distretto (di cui al D.Leg.vo n.229/99) o loro delegati;
- I coordinatori degli Ambiti Territoriali
- Il Responsabile del Servizio Infermieristico ( di cui alla L. R. 17/07/96 n. 26 Art. 19 comma 2 ) o suo delegato ;
- I Responsabili/Coordinatori delle Unità Valutative;
Un Medico di Medicina Generale in rappresentanza dei MMG
Il Coordinatore dei Servizi Sociali dell'Az. USL, là dove è presente, o suo delegato
I Dirigenti dei Servizi Sociali degli Enti locali capofila degli ambiti territoriali o loro delegati.
Detto Comitato potrà avvalersi di volta in volta di professionalità specifiche relative alle problematiche trattate. Il Comitato di Coordinamento si riunirà ogni sei mesi e comunque ogni qualvolta sia richiesto da almeno un terzo dei componenti.
La mancata attivazione del Comitato non preclude l'attivazione del servizio secondo le indicazioni contenute nel presente documento che vanno comunque attuate.
Unità valutativa distrettuale (UVD)
L’Unità Valutativa di ogni Distretto è costituita da :
- Il medico responsabile delle cure domiciliari ( coordinatore/responsabile dell’UVD ) ;
- Il medico di Medicina Generale curante dell’assistito ( Responsabile clinico del paziente) ;
- Un infermiere professionale ( Responsabile delle cure infermieristiche );
- L’assistente sociale referente del caso dei Servizi Sociali dell’Ambito Territoriale.
Per la segreteria organizzativa, l’UVD si avvale di un operatore tecnico.
L'Unità Valutativa è integrata di volta in volta da altre figure professionali, sanitarie e sociali, specialiste del settore : medici specialisti, tecnici della riabilitazione, medico ospedaliero in caso di dimissione protetta, psicologo, educatore professionale.
Per i pazienti ultra sessantacinquenni, lo specialista di riferimento è il geriatra.
L'Unità Valutativa è " ... un'équipe professionale, con competenze multidisciplinari, che sia in grado di leggere le esigenze di pazienti con bisogni sanitari e sociali complessi 3' e con il compito di ... b) rilevare e classificare le condizioni di bisogno per poter disegnare il percorso ideale di trattamento del paziente (Legge Regionale 34P98 Piano Sanitario Regionale 1998/2000 paragrafo 4.2.3.3). Costituisce in sostanza il filtro della domanda e ha il compito di identificare per ciascun soggetto la soluzione assistenziale più adatta tra quelle disponibili o indicare altri percorsi assistenziali. Per poter svolgere tali compiti, l'UVD si relaziona costantemente con i servizi territoriali e con gli Uffici di Promozione Sociale presenti nel distretto.
Spettano in particolare all'Unità Valutativa i seguenti compiti:
- Valutazione dell'autosufficienza dei pazienti da ammettere all'ADI;
- Valutazione Multi Dimensionale (VMD) dei bisogni assistenziali dei pazienti e dei loro nuclei familiari ( il piano assistenziale deve essere condiviso con il paziente e con il nucleo familiare e da essi sottoscritto )
- Ammissioni e dimissioni relative all'ADI;
- Definizione del percorso assistenziale dei paziente nel sistema residenziale;
- Elaborazione dei Piano Assistenziale Individuale Personalizzato comprendente:
a) - gli obiettivi assistenziali da raggiungere
b) - le modalità di raggiungimento degli obiettivi assistenziali
c) - la tipologia degli interventi
d) - la frequenza degli accessi dei singoli operatori MMG, infermiere, fisioterapista, operatore socio sanitario, ecc.)
e) la durata presumibile degli interventi assistenziali
- Elaborazione del Piano di Lavoro dei singoli componenti dell'équipe operativa assistenziale tempi e luoghi dell'intervento, turni, orari di accesso ecc.
- Verifica dell’andamento del Piano Assistenziale
- Discussione in gruppo degli eventuali problemi emersi nel corso dell'assistenza
- Individuazione del responsabile del caso ("... La UVD al termine di una valutazione multidimensionale individua la figura professionale responsabile del caso o case manager che sarà il punto di riferimento del cittadino nel percorso individuato. -Legge Regionale 34/98 Piano Sanitario Regionale 1998/2000 paragrafo 4.2.3.3)
Gli strumenti di lavoro dell'Unità Valutativa sono:
- le riunioni di valutazione e di verifica
- le scale di valutazione dell'autosufficienza
- la cartella di assistenza domiciliare e in particolare il diario clinico
- i responsabili del caso
- il lavoro di gruppo centrato sugli obiettivi
- i rapporti con la Segreteria organizzativa delle cure domiciliari
- i rapporti con gli uffici di promozione sociale
- i rapporti con il nucleo operativo delle cure domiciliari (équipe assistenziale).
L'Unità valutativa risponde direttamente al Direttore del Distretto che si raccorda all'Ambito Territoriale attraverso il suo Coordinatore. La riunione dell'Unità Valutativa ha, per il medico di MG che vi partecipa, il valore di un accesso ADI.
Nucleo operativo.
Il livello organizzativo dell'ADI e di tutto il sistema delle cure domiciliari coincidono con il Distretto e con l’Ambito Territoriale. Perciò in ciascun distretto dovrà prevedersi un nucleo di operatori territoriali, che svolgono la loro attività nel distretto, cui affidare l'erogazione delle prestazioni, comprendente almeno:
- FIGURE SANITARIE
- medici di medicina generale
- infermieri
- medici specialisti
- fisioterapisti
- FIGURE AD INTEGRAZIONE SOCIO-SANITARIA ED A RILEVANZA SOCIALE
- assistenti sociali
- Educatori
- Assistenti di Base
Del nucleo operativo potrà far parte, a giudizio dell' UVD, qualsiasi altra figura professionale utile alla soluzione dei problemi assistenziali della persona presa in carico, compreso il volontariato, con le modalità e nei limiti stabiliti dalla legislazione vigente.
E’ auspicabile che uno o più operatori facenti parte del Nucleo, si qualifichi nel campo delle cure palliative.
Segreteria organizzativa dei servizi e degli interventi Domiciliari.
In ogni Distretto/Ambito si dovrà realizzare una Segreteria organizzativa per i servizi e gli interventi domiciliari, che provvederà:
- alla fornitura a chiunque ne faccia richiesta, anche telefonica, di tutte le informazioni sul Sistema delle Cure Domiciliari offerto dall'Az. USL e dall’Ambito Territoriale sulle modalità di accesso allo stesso
- all’accoglimento di tutte di tutte le segnalazioni / richieste relative al bisogno di cure/interventi domiciliari ( qualsiasi forma di assistenza domiciliare, dalla più semplice alla più complessa) la segnalazione, che può essere anche solo telefonica, può partire:
- dal Medico di Medicina Generale del paziente.
- dalla struttura residenziale in cui il paziente è inserito
- dagli Ospedali,
- dalla famiglia,
- dalla rete del volontariato,
- dal diretto interessato,
- da altri servizi territoriali della A.S.L. o dell'Ambito Territoriale;
- La richiesta / attivazione di Cure Domiciliari deve invece essere effettuata dal¬ Medico di Medicina Generale o dall'Ufficio di Promozione Sociale tramite l'apposito modulo di attivazione (Allegato 3).
- La gestione della domanda, che a seconda dei casi, potrà essere:
- invio immediato della segnalazione / richiesta al nucleo operativo per l'attivazione di uno specifico intervento domiciliare quando già a livello di Sportello è possibile decidere che la tipologia della prestazione richiesta non è tale da richiedere. una valutazione multidimensionale ( es. : richiesta di prelievi, di sostituzione di catetere vescicale, ecc
- invio della richiesta all'Unità Valutativa competente per quel Distretto in tutti i casi in cui sia prospettabile la necessità di una risposta multiprofessionale contemporaneamente attivazione del nucleo operativo per gli interventi specifici domiciliari che rivestano carattere di urgenza (piano di intervento provvisorio );
- invio della segnalazione / richiesta ad altro servizio dell'Az. USL o al di fuori dell'Az. USL perché non pertinente al Sistema delle Cure Domiciliari.
La Segreteria organizzativa delle Cure Domiciliari costituisce il riferimento per i pazienti, i familiari, i medici e gli altri operatori. Dovranno essere predisposti dalle Az. USL appositi programmi informativi e formativi per gli operatori che svolgono le funzioni sopra menzionate e previste modalità di informazioni dell'utenza.
Le sedi naturali per la Segreteria organizzativa sono lo Sportello per la salute e l'Ufficio di Promozione sociale
L'organizzazione del Sistema delle Cure Domiciliari deve prevedere in ogni Azienda USL:
a) - Il Comitato di Coordinamento
b) - Un Medico Responsabile delle cure domiciliari per ogni distretto
c) - Una Unità Valutativa per ogni Distretto
d) - Un nucleo operativo per le cure domiciliari per ogni distretto
e) - Una Segreteria organizzativa per il Sistema delle Cure Domiciliari per ogni Distretto.
Comitato di Coordinamento delle Cure Domiciliari.
Il Comitato di coordinamento ha compiti di indirizzo, monitoraggio e verifica dell’attività e delle risorse impegnate al livello distrettuale.
Fanno parte del Comitato di Coordinamento delle Cure Domiciliari:
- Il Direttore sanitario aziendale
- I Direttori di Distretto (di cui al D.Leg.vo n.229/99) o loro delegati;
- I coordinatori degli Ambiti Territoriali
- Il Responsabile del Servizio Infermieristico ( di cui alla L. R. 17/07/96 n. 26 Art. 19 comma 2 ) o suo delegato ;
- I Responsabili/Coordinatori delle Unità Valutative;
Un Medico di Medicina Generale in rappresentanza dei MMG
Il Coordinatore dei Servizi Sociali dell'Az. USL, là dove è presente, o suo delegato
I Dirigenti dei Servizi Sociali degli Enti locali capofila degli ambiti territoriali o loro delegati.
Detto Comitato potrà avvalersi di volta in volta di professionalità specifiche relative alle problematiche trattate. Il Comitato di Coordinamento si riunirà ogni sei mesi e comunque ogni qualvolta sia richiesto da almeno un terzo dei componenti.
La mancata attivazione del Comitato non preclude l'attivazione del servizio secondo le indicazioni contenute nel presente documento che vanno comunque attuate.
Unità valutativa distrettuale (UVD)
L’Unità Valutativa di ogni Distretto è costituita da :
- Il medico responsabile delle cure domiciliari ( coordinatore/responsabile dell’UVD ) ;
- Il medico di Medicina Generale curante dell’assistito ( Responsabile clinico del paziente) ;
- Un infermiere professionale ( Responsabile delle cure infermieristiche );
- L’assistente sociale referente del caso dei Servizi Sociali dell’Ambito Territoriale.
Per la segreteria organizzativa, l’UVD si avvale di un operatore tecnico.
L'Unità Valutativa è integrata di volta in volta da altre figure professionali, sanitarie e sociali, specialiste del settore : medici specialisti, tecnici della riabilitazione, medico ospedaliero in caso di dimissione protetta, psicologo, educatore professionale.
Per i pazienti ultra sessantacinquenni, lo specialista di riferimento è il geriatra.
L'Unità Valutativa è " ... un'équipe professionale, con competenze multidisciplinari, che sia in grado di leggere le esigenze di pazienti con bisogni sanitari e sociali complessi 3' e con il compito di ... b) rilevare e classificare le condizioni di bisogno per poter disegnare il percorso ideale di trattamento del paziente (Legge Regionale 34P98 Piano Sanitario Regionale 1998/2000 paragrafo 4.2.3.3). Costituisce in sostanza il filtro della domanda e ha il compito di identificare per ciascun soggetto la soluzione assistenziale più adatta tra quelle disponibili o indicare altri percorsi assistenziali. Per poter svolgere tali compiti, l'UVD si relaziona costantemente con i servizi territoriali e con gli Uffici di Promozione Sociale presenti nel distretto.
Spettano in particolare all'Unità Valutativa i seguenti compiti:
- Valutazione dell'autosufficienza dei pazienti da ammettere all'ADI;
- Valutazione Multi Dimensionale (VMD) dei bisogni assistenziali dei pazienti e dei loro nuclei familiari ( il piano assistenziale deve essere condiviso con il paziente e con il nucleo familiare e da essi sottoscritto )
- Ammissioni e dimissioni relative all'ADI;
- Definizione del percorso assistenziale dei paziente nel sistema residenziale;
- Elaborazione dei Piano Assistenziale Individuale Personalizzato comprendente:
a) - gli obiettivi assistenziali da raggiungere
b) - le modalità di raggiungimento degli obiettivi assistenziali
c) - la tipologia degli interventi
d) - la frequenza degli accessi dei singoli operatori MMG, infermiere, fisioterapista, operatore socio sanitario, ecc.)
e) la durata presumibile degli interventi assistenziali
- Elaborazione del Piano di Lavoro dei singoli componenti dell'équipe operativa assistenziale tempi e luoghi dell'intervento, turni, orari di accesso ecc.
- Verifica dell’andamento del Piano Assistenziale
- Discussione in gruppo degli eventuali problemi emersi nel corso dell'assistenza
- Individuazione del responsabile del caso ("... La UVD al termine di una valutazione multidimensionale individua la figura professionale responsabile del caso o case manager che sarà il punto di riferimento del cittadino nel percorso individuato. -Legge Regionale 34/98 Piano Sanitario Regionale 1998/2000 paragrafo 4.2.3.3)
Gli strumenti di lavoro dell'Unità Valutativa sono:
- le riunioni di valutazione e di verifica
- le scale di valutazione dell'autosufficienza
- la cartella di assistenza domiciliare e in particolare il diario clinico
- i responsabili del caso
- il lavoro di gruppo centrato sugli obiettivi
- i rapporti con la Segreteria organizzativa delle cure domiciliari
- i rapporti con gli uffici di promozione sociale
- i rapporti con il nucleo operativo delle cure domiciliari (équipe assistenziale).
L'Unità valutativa risponde direttamente al Direttore del Distretto che si raccorda all'Ambito Territoriale attraverso il suo Coordinatore. La riunione dell'Unità Valutativa ha, per il medico di MG che vi partecipa, il valore di un accesso ADI.
Nucleo operativo.
Il livello organizzativo dell'ADI e di tutto il sistema delle cure domiciliari coincidono con il Distretto e con l’Ambito Territoriale. Perciò in ciascun distretto dovrà prevedersi un nucleo di operatori territoriali, che svolgono la loro attività nel distretto, cui affidare l'erogazione delle prestazioni, comprendente almeno:
- FIGURE SANITARIE
- medici di medicina generale
- infermieri
- medici specialisti
- fisioterapisti
- FIGURE AD INTEGRAZIONE SOCIO-SANITARIA ED A RILEVANZA SOCIALE
- assistenti sociali
- Educatori
- Assistenti di Base
Del nucleo operativo potrà far parte, a giudizio dell' UVD, qualsiasi altra figura professionale utile alla soluzione dei problemi assistenziali della persona presa in carico, compreso il volontariato, con le modalità e nei limiti stabiliti dalla legislazione vigente.
E’ auspicabile che uno o più operatori facenti parte del Nucleo, si qualifichi nel campo delle cure palliative.
Segreteria organizzativa dei servizi e degli interventi Domiciliari.
In ogni Distretto/Ambito si dovrà realizzare una Segreteria organizzativa per i servizi e gli interventi domiciliari, che provvederà:
- alla fornitura a chiunque ne faccia richiesta, anche telefonica, di tutte le informazioni sul Sistema delle Cure Domiciliari offerto dall'Az. USL e dall’Ambito Territoriale sulle modalità di accesso allo stesso
- all’accoglimento di tutte di tutte le segnalazioni / richieste relative al bisogno di cure/interventi domiciliari ( qualsiasi forma di assistenza domiciliare, dalla più semplice alla più complessa) la segnalazione, che può essere anche solo telefonica, può partire:
- dal Medico di Medicina Generale del paziente.
- dalla struttura residenziale in cui il paziente è inserito
- dagli Ospedali,
- dalla famiglia,
- dalla rete del volontariato,
- dal diretto interessato,
- da altri servizi territoriali della A.S.L. o dell'Ambito Territoriale;
- La richiesta / attivazione di Cure Domiciliari deve invece essere effettuata dal¬ Medico di Medicina Generale o dall'Ufficio di Promozione Sociale tramite l'apposito modulo di attivazione (Allegato 3).
- La gestione della domanda, che a seconda dei casi, potrà essere:
- invio immediato della segnalazione / richiesta al nucleo operativo per l'attivazione di uno specifico intervento domiciliare quando già a livello di Sportello è possibile decidere che la tipologia della prestazione richiesta non è tale da richiedere. una valutazione multidimensionale ( es. : richiesta di prelievi, di sostituzione di catetere vescicale, ecc
- invio della richiesta all'Unità Valutativa competente per quel Distretto in tutti i casi in cui sia prospettabile la necessità di una risposta multiprofessionale contemporaneamente attivazione del nucleo operativo per gli interventi specifici domiciliari che rivestano carattere di urgenza (piano di intervento provvisorio );
- invio della segnalazione / richiesta ad altro servizio dell'Az. USL o al di fuori dell'Az. USL perché non pertinente al Sistema delle Cure Domiciliari.
La Segreteria organizzativa delle Cure Domiciliari costituisce il riferimento per i pazienti, i familiari, i medici e gli altri operatori. Dovranno essere predisposti dalle Az. USL appositi programmi informativi e formativi per gli operatori che svolgono le funzioni sopra menzionate e previste modalità di informazioni dell'utenza.
Le sedi naturali per la Segreteria organizzativa sono lo Sportello per la salute e l'Ufficio di Promozione sociale